Angioplastia coronaria y stents

¿Qué es una angioplastia coronaria?

La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) es una técnica indicada en la revascularización de las arterias coronarias (las que rodean y nutren al músculo cardíaco) cuando están muy estrechadas por una placa de ateroma y/o un trombo.

Cuando las arterias coronarias bloqueadas o estrechadas producen angina de pecho o infarto de miocardio en un paciente más bien joven y sin otras complicaciones, puede estar indicada una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), llamada simplemente angioplastia coronaria.

El procedimiento es más fácil que el nombre. Básicamente, se trata de remodelar (angioplastia) el vaso taponado (coronaria) desde dentro del propio vaso (transluminal) al que se accede a través de la piel (percutánea). Todo ello se hace con anestesia local, con el afectado despierto.

Se parece mucho a la técnica diagnóstica de cateterismo cardíaco (coronariografía) y es realizado por un médico especialista en cardiología.

¿Cómo se realiza la angioplastia coronaria?

En resumen, el procedimiento para realizar una angioplastia es el siguiente:

• Se realiza un ayuno de seis a ocho horas, aunque no se utiliza anestesia, solo se da un sedante. Algunas personas permanecen despiertas durante todo el procedimiento.
• Luego de una inyección de anestesia local en la ingle o en la zona del hombro (en la arteria femoral o en la arteria humeral), se introduce un tubito hueco y flexible llamado catéter guía.
• Guiado por un monitor que muestra una imagen radiográfica del catéter avanzando por el vaso, el médico lleva el catéter hasta la arteria coronaria estrechada.
• Una vez allí se inserta otro segundo catéter, más pequeño, dentro del catéter guía.
• Este segundo catéter tiene un globo hinchable en la punta, que se infla alrededor de medio minuto para ensanchar la parte ocluida de la arteria; cuando está inflado, se puede notar dolor anginoso, que desaparece lentamente al desinflarlo.
• Después se retira el catéter globo, y vuelven a hacerse radiografías (inyectando un contraste radiopaco a través del catéter guía) para ver cómo ha mejorado el flujo. Todo el proceso se completa en 30 a 90 minutos.
• Durante la angioplastia y después de la misma se utilizan anticoagulantes especiales (abciximab o Reopro®) para disminuir la frecuencia de trombosis en el punto de la dilatación vascular.
• Después de la angioplastia será necesario tomar, por el mismo motivo, medicaciones antiagregantes de plaquetas, y quizás otras medicaciones a criterio del cardiólogo.

Figura 1. En la figura podemos ver la introducción de un catéter hasta la arteria coronaria del corazón (ocluida por placas de colesterol que no permite el paso de sangre). El catéter al llegar a la obstrucción se infla y se dilata, lo que permite una expansión de la arteria y deja la arteria permeable al paso de sangre.

¿Qué son los stents coronarios?

Los llamados "stents" o espirales coronarias son una especie de muelles de metal noble que se introducen en la arteria coronaria obstruida, evitando que se reobstruya una vez llevada a cabo la angioplastia.

Las espirales coronarias se utilizan cada vez más para reducir la necesidad de intervenciones repetidas de revascularización a corto plazo.

Actualmente, se utilizan stents recubiertos por fármacos que impiden la formación de coágulos lo cual ha mejorado mucho los resultados finales de la angioplastia.

¿En qué casos se realiza una angioplastia coronaria?

La angioplastia ACTP se puede realizar de forma urgente, o bien de forma programada:

• ACTP inmediata o urgente. Los enfermos con infarto de miocardio en desarrollo o establecido deben ser tratados con ACTP, cuando ello sea posible, en lugar de con otros tratamientos más conservadores.

  La ACTP inmediata puede ser superior y más rentable como tratamiento inicial del infarto de miocardio que el tratamiento trombolítico (o sea, la inyección de sustancias como la uroquinasa que intentan disolver el trombo coronario causante del infarto).

  Sin embargo, muchos centros limitan su uso a los enfermos en los que el tratamiento trombolítico está contraindicado.

• ACTP electiva o programada. Puede realizarse en enfermos que hayan sufrido un infarto de miocardio, cuando después tienen dolor de pecho (angina) recurrente, después del alta hospitalaria.

  Por lo general se opta por una angioplastia en este último caso cuando:

  • Los medicamentos prescritos por el médico y tomados de manera adecuada no consiguen mejorar los síntomas de la enfermedad, sobre todo el dolor tipo angina y la capacidad de practicar actividad física.
  • El dolor tipo angina está empeorando: cada vez ocurre con mayor frecuencia o con menor cantidad de ejercicio.

¿En qué casos no se puede realizar una angioplastia coronaria?

La angioplastia ACTP tiene las siguientes contraindicaciones:

• Estados de coagulopatía (baja coagulación de la sangre) o hipercoagulación (demasiada coagulación de la sangre).
• Vasos coronarios difusamente enfermos sin enfermedad focal dilatable.
• Cuando la mejor opción es una cirugía de derivación coronaria o bypass:
  • Obstrucción demasiado importante de la arteria coronaria principal izquierda, sin que pueda garantizarse el riego cardíaco por otro vaso durante la ACTP.
  • Daño importante del músculo del corazón que lo hace muy débil.
  • Enfermedad coronaria grave en personas con diabetes mellitus.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de una angioplastia coronaria?

Pueden aparecer las siguientes complicaciones tras someterse a una ACTP:

1. Reestenosis: La frecuencia de reestenosis (que la arteria coronaria dilatada vuelva a estrecharse) es máxima en los primeros 6 meses después de la angioplastia, con índices hasta del 35%. En la mayoría de los enfermos con reestenosis es necesario repetir la angioplastia; algunos necesitarán una operación a corazón abierto para colocar un puente (o "bypass") aorto-coronario, intervención que es mucho más complicada y peligrosa. El índice de reestenosis se reduce drásticamente con el uso de un stent o espiral coronaria.
2. Cierre brusco de una ACTP. Puede producirse hasta en el 4% de los enfermos; por espasmo o por formación de un trombo. El tratamiento consiste en fármacos, espirales o, en las peores circunstancias, bombas intraaórticas de balón o cirugía de derivación arterial coronaria ("bypass") de urgencia.
3. Complicaciones del cateterismo. La ACTP, por ser una técnica que precisa de cateterismo, tiene riesgo de muerte, infarto de miocardio e infarto cerebral, riesgos que en el caso de la ACTP son mayores que en el de cualquier cateterismo diagnóstico. La principal razón de esto es la formación de coágulos que se trata de evitar utilizando anticoagulantes durante el procedimiento y prescribiendo antiagregantes plaquetarios (por lo general dos al tiempo: aspirina® y clopidogrel) que se deben seguir tomando mientras el médico lo decida.
4. Sangrado: Pueden presentarse hemorragias graves en el sitio donde se inserta el catéter.
5. Otros riesgos menos frecuentes:
   • Daño del riñón por el medio de contraste que se introduce para ver la circulación coronaria.
   • Ruptura de la arteria coronaria con el catéter.
   • Arritmias cardiacas.

¿Cuál es el pronóstico de una angioplastia coronaria?

Los resultados de las angioplastias, en general, son buenos.

El procedimiento fracasa sólo en un pequeño porcentaje de pacientes, en los que se hace necesaria cirugía cardíaca mayor (bypass o derivación aorto-coronaria).

Las ventajas de la angioplastia son incontables con respecto a la cirugía mayor.

Los riesgos y los costes de personal y material son mucho más bajos, y la estancia posterior en el hospital puede ser de unos pocos días, en vez de semanas.

Sin embargo, la angioplastia no cura la enfermedad de base (la aterosclerosis, por lo general), y en ocasiones hay que repetirla para reabrir el mismo vaso que ha vuelto a ocluirse.