Asma y embarazo

¿Qué ocurre durante el embarazo?

Durante el embarazo se produce un aumento en el consumo de oxígeno de aproximadamente un 20%.

Esto, junto con el aumento del metabolismo materno, hace que se produzca una hiperventilación con un aumento de la pO2, una disminución de pCO2 y una dismunución del HCO3, lo que da lugar a una alcalosis respiratoria (pH 7.44).

Un 75% de las embarazadas tienen sensación de dificultad para respirar durante el embarazo, con mayor frecuencia en el 3º trimestre.

Se puede aplicar la regla de los tercios a las mujeres embarazadas con una asma previo:1/3 de ellas mejora durante el embarazo, 1/3 continúa igual y 1/3 empeora durante el embarazo.

En general el asma grave empeora y el leve o moderado no cambia.

A los 3 meses del parto están igual que antes del embarazo. Los cambios que se producen en la evolución del asma son específicos del embarazo.

Durante el 1º trimestre y en el último mes del embarazo es cuando menos exacerbaciones (empeoramiento clínico) del asma se producen. Normalmente (90%) no hay exacerbaciones durante el parto.

En cada mujer embarazada habitualmente el asma se comporta igual en todos los embarazos.

Durante el embarazo se producen una seria de cambios fisiológicos que pueden afectar al asma:

• la progesterona y el aumento de los niveles de cortisol pueden mejorar el asma
• lo pueden empeorar el estress, el reflujo gastro-esofágico y sobre todo, el temor a tomar medicación

El asma bronquial aumenta el riesgo de complicaciones durante el embarazo:

• preeclampsia
• parto prematuro
• enfermedades relacionadas con el embarazo:
• bajo peso
• malformaciones congénitas
• hiperemesis gravídica
• hemorragias
• placenta previa
• cesárea
• taquipnea transitoria
• hipoxemia
• hiperbilirrubinemia…

El principal mecanismo del aumento de efectos adversos es el mal control del asma: hipoxemia (disminución de la oxigenación de la sangre) crónica o intermitente. Por esto es fundamental tener un perfecto control del asma durante el embarazo y así evitar todas las complicaciones que se puedan asociar.

¿Qué efectos adversos puede tener la medicación antiásmatica?

Un fármaco puede afectar al feto:

• por efecto directo sobre el embrión (letal o teratógeno)
• efecto vasoconstrictor sobre la placenta
• cambios en el tono uterino: sufrimiento fetal
• efectos sobre la bioquímica de la madre

Categorías de riesgo de la FDA para el uso de medicamentos durante la gestación:

A sin riesgo en estudios controlados sobre mujeres gestantes.

B sin evidencia de riesgo en estudios humanos, pese a riesgo aumentado en estudios animales, o sin riesgo en estudios animales, aunque sin datos disponibles en humanos.

C riesgo aumentado en estudios animales, sin datos disponibles en humanos, o no datos disponibles en estudios animales ni humanos.

D evidencia positiva de riesgo teratogénico en datos de investigación o postcomercialización, pero beneficios potenciales del fármaco pueden compensar el riesgo.

E contraindicación absoluta en el embarazo. Evidencia positiva de riesgo teratogénico, sin que los beneficios potenciales del fármaco puedan compensar los riesgos sobre el feto.

Corticoides:

• Los posibles efectos adversos de los corticoides sistémicos (prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona, betametasona, dexametasona...) son difíciles de evaluar, ya que se utilizan en el asma grave que de por sí se asocia a efectos adversos durante el embarazo. Son teratógenos en animales pero no se ha demostrado éste efecto en humanos retrasan el crecimiento fetal.
  Se utilizan en el tratamiento del parto prematuro: disminuyen el distress respiratorio: betametasona, dexametasona. (no hay evidencia de toxicidad fetal).
• Corticoides Inhalados: beclometasona, budesonida, fluticasona...
  • budesonida (categoría B de la FDA): se puede utilizar si precisan dosis altas de corticoides inhalados y mostraron buena respuesta previa al embarazo.
  • fluticasona: si mostraron buena respuesta previa.
• Corticoides nasales: si mostraron buena respuesta previa.

Broncodilatadores:

• Salbutamol, terbutalina son seguros (categoría B)
• Salmeterol y formoterol: (categoría C) cuando no se controla bien solamente con corticoides inhalados y han mostrado buena respuesta previa al embarazo

Cromonas:

• cromoglicato y nedocromil no han mostrado toxicidad en animales (categoría B).

Metilxantinas:

• teofilina y aminofilina: no son teratógenas (categoría C)
• Cruzan la placenta: tienen efecto relajante sobre músculo liso, con lo que inhiben las contracciones uterinas.

Anticolinergicos:

• Atropina: no tiene toxicidad fetal.
• Bromuro de ipratropio: bajo riesgo (categoría B).
• Se pueden utilizar el asma aguda que no mejora con broncodilatadores beta2.

Antileucotrienos:

• Montelukast: en el asma mal controlado y con respuesta favorable exclusiva previa (categoría B).
• Zafirlucast: en asma mal controlado y con respuesta favorable exclusiva previa (categoría B)
• Zileuton: no indicado.

Antihistamínicos:

• Antihistamínicos clásicos:
  • dexclorfeniramina e hidroxicina (categoría B).
  • Clemastina, difenhidramina (categoría C).
• Antihistamínicos de 2ª generación:
  • loratadina y cetirizina (categoría B)
  • astemizol, ebastina, terfenadina, mizolastina, fexofenadina (categoría C).
• Antihistamínicos tópicos:
  • azelastina, levocabastina, lodoxamida, emedastina (categoría C)

Inmunoterapia:

No se ha demostrado que haya una mayor incidencia de abortos, muertes neonatales, prematuros, malformaciones congénitas o toxemia ni una mayor incidencia de atopia en el niño.

• No iniciar durante el embarazo por el riesgo del uso de adrenalina.
• Se puede continuar un tratamiento durante el embarazo.

¿Qué conclusiones podemos sacar?

Estrecho seguimiento de la asmática embarazada por un especialista en asma.

Un buén control del asma implica un resultado mas favorable del embarazo así como la utilización adecuada de la medicación antiasmática.