¿Qué deberíamos saber?
A lo largo de los últimos años se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores únicos (alérgenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc.), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatología, la respuesta terapéutica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptación general.
A efectos prácticos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten útiles en la categorización clínica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiológicos (causantes) más importantes, el curso de la enfermedad y la gravedad de los síntomas.
¿Cuál es la clasificación etiológica o de las causas?
El asma bronquial no sólo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresión de la enfermedad, sino también por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, múltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompañan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los síntomas en un momento de la evolución.
Desde que Rackemann introdujo en 1918 los términos de asma extrínseco y asma intrínseco, éstos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificación.
El Asma extrínseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por IgE (asma extrínseco atópico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrínseco no atópico).
El Asma intrínseco es un término más amplio y se aplica a un grupo heterogéneo de pacientes con la característica común de que no es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante. El asma intrínseco tiene además una serie de características propias que lo diferencian del extrínseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con pólipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos tríada A.S.A. o de Vidal, y presenta un curso crónico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control.
Por otra parte, dentro de una clasificación etiológica del asma bronquial es necesario hacer mención de determinadas formas especiales de asma:
Asma inducido por ejercicio. Es un fenómeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociación con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.
Asma ocupacional. Es producido por la inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios días. Estos pacientes, aunque variando según el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y períodos de baja. Las revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patogénicos para el asma ocupacional, variando desde la simple reacción irritativa en pacientes con hiperreactividad bronquial (por ejemplo, SO2 ó NO2) a las reacciones antígeno-anticuerpo mediadas o no por IgE (por ejemplo, epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo peso molecular como isocianatos o resinas epoxi).
¿Cuál es la clasificación según su evolución clínica?
El asma es intermitente o episódico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos más o menos asintomáticos.
Se denomina Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.
En cuanto a la severidad del proceso en cada paciente en particular:
- Asma leve es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacológico.
- Asma moderado es aquel que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces, requiere terapias más agresivas para su control.
- Asma grave (severo) es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (status asmático), en todos ellos se asocia medidas objetivas de obstrucción bronquial.
Los últimos consensos internacionales dividen el asma según su severidad en 4 estadios (GINA, 1998).
| Nivel de asma | Síntomas | Síntomas nocturnos | Pico máximo |
| Estadio 1. Leve intermitente | < 1 por semana | 2 veces al mes | > 80% del previsto Variabilidad < 20% |
| Estadio 2. Leve persistente | > 1 por semana < 1 por día | >2 veces al mes | > 80% del previsto Variabilidad 20-30% |
| Estadio 3. Moderado | Uso de B-miméticos a diario Alteración de actividad diaria | > 1 vez por semana | 60-80% del previsto Variabilidad > 30% |
| Estadio 4. Severo | Limitación física continua | Frecuente | < 60% del previsto Variabilidad > 30% |
¿Qué clasificación podemos hacer en cuanto a la edad?
La clasificación del asma respecto a la edad de aparición es la siguiente:
- Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. En este tipo de asma no se puede demostrar la infiltración eosinófila de la mucosa, por lo que en sí no es un asma bronquial por definición.
- Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalérgenos en la mayor parte de los casos.
- Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta.
- Asma del adulto.
¿Cómo se puede detectar?
A) Diagnóstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolución.
- MEDICION DE PICO MAXIMO (PEAK-FLOW), mediante aparato medidor para autocontrol.
- PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA. Espirometría forzada mediante un espirómetro. En ella se podrá observar la obstrucción de la vía aérea por la disminución del VEMS y del FMME.
- PRUEBA DE BRONCODILATACION. El criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV1 mayor de un 15% tras inhalación de un broncodilatador.
- PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina, el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%.
B) Diagnóstico etiológico o de las causas.
- PRUEBAS CUTANEAS DE ALERGIA: Se realizan a ácaros del polvo doméstico y de almacenaje, pólenes de gramíneas, malezas y árboles, hongos, productos dérmicos animales y harinas y otros alérgenos ocupacionales y una miscelánea que dependerá de la historia clínica y posible relación causal en cada caso.
- MARCADORES DE LA INFLAMACION
- IgE total y específica en suero. Son característicos de la alergia, no diagnósticos de asma
- Proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en suero. Sugiere actividad inflamatoria
- Niveles de Oxido Nítrico en aire exhalado, también sugiere la actividad inflamatoria.
Dr. Ignacio Antépara Ercoreca
Especialista en Alergología por la Universidad de Navarra y licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco.
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