Cirugía de la obesidad

¿Qué es la cirugía de la obesidad?

La cirugía de la obesidad o cirugía bariátrica es un procedimiento en el cual un cirujano realiza cambios en la estructura del estómago, sea por inserción abierta o por laparoscopia.

Estos cambios producen una disminución en el apetito y una menor absorción de nutrientes que aportan exceso de calorías.

Una vez que la persona come menos y empieza a bajar de peso, parece ser que los sistemas nervioso y endocrino funcionan mejor, por ejemplo, disminuyendo la resistencia a la insulina y se empiezan a controlar otras enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, la elevación del colesterol en la sangre y la hipertensión arterial.

Finalmente, el cuerpo se comienza a regular por sí mismo y se mantiene el peso corporal más adecuado.

Este tipo de cirugías deberían plantearse únicamente en casos seleccionados de obesidad mórbida (obesidad patológica grave), ya que en estos pacientes los resultados son mucho más satisfactorios que los que se dan con los medicamentos y los cambios en el estilo de vida.

¿Qué problemas y riesgos podría tener?

El riesgo operatorio de todas las intervenciones es similar. La mortalidad no es elevada, y la causa más frecuente de muerte no está relacionada con la técnica sino con el embolismo pulmonar, otras complicaciones médicas (pulmón, corazón, etc.) y el grado de obesidad.

La selección adecuada de los pacientes candidatos a una cirugía bariátrica es clave para llegar al procedimiento con el menor riesgo posible.

¿Cómo se determina que una persona es apta para la cirugía bariátrica?

Los pacientes que pueden recibir mayores beneficios de la cirugía bariátrica son:

• Personas con IMC mayor de 40 kg/m² sin otras enfermedades.
• Personas con IMC mayor de 35 kg/m² con enfermedades concomitantes: cardiacas, pulmonares, metabólicas, gastrointestinales, genitourinarias u osteoarticulares.
• Personas con estos IMC en los que fracasaron las medidas de dieta y las terapias de modificación de conducta.
• Personas con estabilidad mental, motivadas a participar en el tratamiento y que entiendan cómo se realiza el procedimiento y cuáles son sus consecuencias.
• Personas que puedan caminar, ya que la inmovilidad no permite una recuperación adecuada.
• Personas con todos los criterios anteriores que no sufran de ninguna enfermedad que produzca alto riesgo de morir en la cirugía.
• Se recomienda que la persona llegue a pesar 226 kg o menos para facilitar la realización de la cirugía y optimizar la recuperación y la pérdida de peso posteriores.
• Preferiblemente la persona debe tener entre 19 y 65 años de edad. Los adolescentes menores de 19 años aún no han terminado su pico de crecimiento y no cuentan con suficiente madurez. Las personas mayores suelen tener más complicaciones. Sin embargo, cada caso se evalúa de manera individual.

¿Qué tiene que hacer la persona antes de someterse a una cirugía bariátrica?

Por lo general, el médico de atención primaria o el médico familiar son los que refieren al posible candidato a una cirugía bariátrica.

El primer paso es establecer un régimen de alimentación balanceada supervisada por los profesionales en medicina y nutrición.

Luego, se explica al paciente por escrito y de manera personalizada cuál sería el procedimiento que se le realizaría, sus riesgos y las actividades que se debe comprometer a realizar para maximizar los beneficios de la cirugía.

Se realiza una valoración por el cirujano, se toman exámenes de sangre dependiendo del caso y puede ser necesario ser valorado por otros médicos especialistas de acuerdo con las enfermedades concomitantes.

Suele realizarse una valoración psicológica según el caso.

Los principales exámenes prequirúrgicos que se realizan son:

• Gastroscopia (sobre todo para descartar complicaciones graves del reflujo gastroesofágico).
• Ecografía de vías biliares para ver si hay cálculos (generalmente en esos casos se hace la cirugía de resección de vesícula al tiempo que la cirugía bariátrica).
• Examen de sangre arterial para hacer una gasometría (niveles de oxígeno y dióxido de carbono).

Con todas estas pruebas, el paciente finalmente es valorado por el anestesista para decidir cuándo se hará la cirugía.

¿Qué técnicas existen?

La cirugía bariátrica es un procedimiento complejo que se debe llevar a cabo en un hospital especializado en su realización.

En la actualidad hay cinco técnicas quirúrgicas:

• Banda gástrica ajustable laparoscópica o Lap Band: Se pueden colocar diferentes tipos de bandas de silicona por medio de una laparoscopia (visión directa del abdomen por tubo de fibra óptica a través de una incisión diminuta), es decir, sin abrir el abdomen, alrededor de una parte del estómago para que su volumen disminuya y la persona tenga menos hambre. Es un procedimiento corto, de más o menos una hora. La persona no suele quedar hospitalizada y en siguientes visitas se va distendiendo la banda con solución salina poco a poco. Esto se sigue haciendo hasta que la persona empiece a perder entre 1 y 2 kg de peso por semana. La absorción de los nutrientes sigue siendo normal.
• Derivación gástrica en Y de Roux o bypass gástrico: Es la operación que más se realiza entre los cirujanos expertos en obesidad y consiste en crear una especie de estómago más pequeño en forma de bolsa y conectarlo directamente al intestino. Para evitar complicaciones es necesaria una buena selección de los pacientes y una técnica quirúrgica perfecta. Requiere más cuidados después de la cirugía que los otros procedimientos. Se puede realizar por laparoscopia o por cirugía abierta. El índice de reoperaciones es muy bajo. El "índice de cura" es superior al 80% y el resto de los pacientes, si no se curan, mejoran. Tiene efectos secundarios que hay que vigilar pero que son mínimos y controlables.
• Derivación biliopancreática: También se crea una bolsa pequeña en el estómago que se lleva al colon junto con las secreciones de hígado y páncreas. Se disminuye así toda la absorción de nutrientes en el intestino delgado.
• Cruce duodenal: Es una cirugía en la que se reconstruye el estómago formando una vía pequeña para llevar los nutrientes y una vía común para derivar la bilis hacia el colon. Es la operación más efectiva. "Cura" a más del 90-95% de los pacientes, y el resto mejoran. Da la mejor calidad de vida pues pueden ingerir todo tipo de comidas sin restricciones en la mayoría de los casos. El índice de reoperaciones no supera el 2%. Es la más indicada en los pacientes más obesos, pues necesitan perder más peso de forma permanente.
• Gastrectomía vertical laparoscópica o manga gástrica: Consiste en quitar una parte del estómago dejándolo muy pequeño, lo que limita la cantidad de comida que se puede ingerir. Es una técnica sencilla que además produce disminución de una sustancia llamada grelina que se asocia con la sensación de saciedad. Es una cirugía segura y no tiene riesgo de malabsorción.

Indicaciones. No todos los obesos son iguales y, por lo tanto, tampoco se les debe hacer la misma intervención. Los pacientes más obesos (los súper obesos) necesitan la operación más agresiva que haga posible, de la forma más efectiva, su vuelta a la normalidad. En los algo menos obesos, el bypass gástrico es la intervención más utilizada, generalmente por laparoscopia.

Se pueden hacer controles con gastroscopia para verificar que la cirugía haya salido bien, ya sea durante la cirugía o en controles posteriores.

¿Cuáles son los resultados?

La obesidad mórbida es muy difícil de curar y el tiempo ha demostrado que con medicinas e incluso con la cirugía es una enfermedad muy "resistente" a todos los tratamientos.

Generalmente, las intervenciones sencillas tienen un alto índice de fracaso a largo plazo. Las intervenciones actuales pueden hacer perder el 50% del sobrepeso, y ayudar mucho al resto, y sus efectos a menudo duran de por vida.

La pérdida de peso no es inmediata sino lenta y progresiva.

Va a depender del grado de severidad de la obesidad. Cuanto más obeso, más peso se pierde y también más peso tiene que perder. Puede ser de 5-8 Kilos por mes al principio para irse reduciendo cuando pasan los meses y el peso a perder ya es menor.

Es muy difícil bajar hasta el peso ideal. El mejor resultado con todo tipo de operaciones es cuando el/la paciente queda pesando al menos un 10% por encima del peso ideal.

Ningún cirujano puede predecir el peso final con ninguna de las operaciones. Las variaciones individuales son tan grandes que no hay uniformidad ni con el mismo tipo de operación.

Muchas operaciones, sin embargo, no lo consiguen, y además afectan a la calidad de vida del operado. En algunas operaciones es frecuente tener que volver a operar por fallar la técnica en la pérdida de peso.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cirugía bariátrica?

Las complicaciones generales son las que se presentan en cualquier cirugía como sangrado excesivo, infecciones, reacciones anormales a la anestesia, ruptura de las suturas, entre otras.

Las complicaciones en cada tipo de cirugía podrían ser:

• Banda gástrica ajustable laparoscópica: La banda puede producir estrangulamiento del estómago si se desliza, lo que produce acidez de estómago y regurgitación. Se puede ver en una radiografía y requiere una nueva cirugía para extraer la banda.
• Derivación gástrica en Y de Roux o bypass gástrico: Lo peor que puede ocurrir es que se abra el punto de unión del estómago y el intestino y salga su contenido produciendo una peritonitis (infección abdominal grave) si no se detecta a tiempo. Sin embargo, lo más difícil de manejar suele ser el dolor.
• Derivación biliopancreática: Además del riesgo de peritonitis, después de la cirugía aumenta el número de deposiciones y se presenta flatulencia debido al aumento de pérdida de nutrientes por el colon. No se absorben bien ni el almidón ni la grasa y puede haber deficiencia de vitaminas. También puede haber una desnutrición por falta de proteínas. Hasta los 3 años pueden perder tanto peso que las posibles deficiencias de hierro, calcio o vitaminas deben ser corregidas.
• Cruce duodenal: Las complicaciones son similares al anterior.
• Gastrectomía vertical laparoscópica: El mayor problema son los síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico por lo que se puede requerir una nueva cirugía para realizar una derivación gástrica en Y de Roux. Los nutrientes se absorben mejor que con otras cirugías.