Enfermedad coronaria

¿En qué consiste la enfermedad coronaria?

La enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica es una condición en la que las arterias coronarias se estrechan o se obstruyen debido a la aterosclerosis (acumulación de placas de grasa, plaquetas, calcio y otros elementos).

Cuando estas placas ateromatosas se acumulan en las arterias coronarias, que son aquellas que irrigan al miocardio (músculo cardiaco), las obstruyen reduciendo el flujo sanguíneo al corazón.

La reducción del flujo sanguíneo al corazón puede producir angina de pecho, infarto agudo de miocardio y otros problemas cardiacos.

La enfermedad coronaria es la más asesina en los países occidentales. Mata a más de 600.000 personas cada año sólo en los Estados Unidos y, aunque se desarrolla lentamente durante muchos años, mata instantáneamente (muerte súbita) en un tercio de los casos.

Cada vez es más frecuente presentar cardiopatía isquémica y está llegando a ser la primera causa de muerte en todo el mundo, por lo cual es vital diagnosticarla antes de que se produzca el infarto del corazón.

¿Cuáles son las causas de la enfermedad coronaria?

La enfermedad coronaria se produce cuando se acumulan placas de ateroma en los pequeños vasos sanguíneos que rodean al corazón, lo que puede reducir el flujo de oxígeno y nutrientes y causar una variedad de problemas, desde angina de pecho o un infarto de miocardio hasta llegar a la insuficiencia cardíaca.

Esto también puede provocar la formación de coágulos de sangre que pueden taponar los vasos sanguíneos, causando una trombosis.

Cuando los coágulos se desprenden, se produce una embolia.

Por otra parte, las paredes de las arterias coronarias tienen músculo, y este músculo puede sufrir espasmos, que hacen estrecharse más todavía el vaso en una zona determinada.

Los espasmos coronarios pueden ocurrir sin causa aparente, pero también por exposición a frío o fuerte stress emocional.

¿Cuáles son los factores de riesgo para sufrir enfermedad coronaria?

Los mismos factores que favorecen la aterosclerosis son los factores que favorecen el desarrollo de enfermedad coronaria:

• Edad: a mayor edad, más riesgo (en especial, hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años)
• Ser hombre
• Ser mujer después de la menopausia
• Antecedente familiar de enfermedad coronaria, principalmente prematura: hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años que hayan sufrido enfermedades cardiovasculares
• Aumento del nivel de colesterol total y, especialmente del colesterol LDL o "malo"
• Aumento del nivel de Apolipoproteína B100 o Apo B100 en personas en quienes no sea fácil valorar el colesterol "malo"
• Disminución del colesterol HDL o "bueno"
• Fumar
• Sufrir de hipertensión arterial
• Sufrir de diabetes mellitus
• Sufrir de obesidad
• Ser una persona sedentaria
• Asociar alto estrés emocional o depresión
• Presentar otros signos de enfermedad arterial periférica como la claudicación intermitente
• Factores de riesgo en algunas personas:
  • Elevación de la proteína C reactiva ultrasensible
  • Elevación de la lipoproteína (a): una molécula de apolipoproteína A unida a una de Apolipoproteína B
  • Elevación del fibrinógeno
  • Se sospecha que la raza negra y la raza asiática implican un factor de riesgo, pero no es claro si la causa es genética o sociocultural

¿Cómo se presenta la enfermedad coronaria y cuáles son sus síntomas?

La enfermedad coronaria tiene diferentes presentaciones:

• Isquemia silenciosa: a veces se presentan obstrucciones de las arterias coronarias que no generan ningún dolor, por lo cual pueden ser mucho más peligrosas.
• Angina de pecho: la disminución de la llegada de sangre con oxígeno al corazón puede producir dolor torácico que se llama estable cuando ocurre luego de un esfuerzo físico similar todas las veces o inestable cuando ocurre en cualquier momento, incluso al estar quietos. La angina inestable es un tipo de Síndrome coronario agudo que se trata de manera similar a un infarto de miocardio.
• Infarto de miocardio (Síndrome coronario agudo tipo infarto): es la obstrucción franca de las arterias coronarias que puede producir la muerte del músculo del corazón e incluso su ruptura por lo cual es una emergencia médica.
• Muerte súbita: Por un infarto de miocardio masivo sin previo aviso.
• Enfermedad coronaria crónica (Síndrome coronario crónico): es una enfermedad coronaria que se puede evidenciar por exámenes como coronariografía o imágenes del corazón sea en personas sin ningún síntoma o en personas con otras enfermedades del corazón. También se considera que se presenta la enfermedad crónica en personas que se recuperan de una angina o de un infarto y ya están estabilizados.

¿Cómo se puede llegar al diagnóstico y cómo se previene la enfermedad coronaria?

El diagnóstico de la enfermedad coronaria tiene dos componentes que buscan hacer lo que se ha llamado prevención primaria y prevención secundaria.

El objetivo de ambos tipos de prevención es evitar un infarto de miocardio ya sea nuevo o repetido.

El enfoque de realización de pruebas e intervenciones diagnósticas es el siguiente:

1. Prevención primaria de enfermedad coronaria: se realiza cuando una persona nunca ha sido diagnosticada con aterosclerosis coronaria ni ha presentado angina ni infarto cardiaco.

   Como la enfermedad coronaria es cada vez más común y genera tantas muertes, el objetivo del médico será establecer el riesgo que tiene una persona de presentar una obstrucción por aterosclerosis de las arterias coronarias antes de que se presenten síntomas.

   Para esto, se utilizan los índices de riesgo cardiovascular que calculan la probabilidad que tiene cualquier persona de morir a causa de una enfermedad cardiovascular en los siguientes diez años (principalmente un infarto de miocardio aunque también incluye el accidente cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica, la insuficiencia cardiaca y el aneurisma disecante de aorta).

   En Europa se utiliza el índice SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) que es diferente en cada país y relaciona los niveles de colesterol total con la edad, el sexo, el hábito de fumar y la presión arterial sistólica.

   En Estados Unidos se utilizan cálculos similares como la ecuación AHA/ACC y la función de Framingham ajustada que incluyen otros factores como la presencia de diabetes mellitus y la raza.

   Se recomienda realizar este cálculo en toda persona mayor de 40 años que acuda al médico y se hace énfasis en las personas con mayor riesgo: varones, mujeres postmenopáusicas, fumadores, diabéticos, personas obesas, antecedente familiar de infarto del miocardio.

   La clasificación de los puntajes de riesgo cardiovascular según el índice SCORE es la siguiente:

   • Bajo riesgo: puntaje SCORE menor a 1%. La probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años es baja.
   • Riesgo moderado: puntaje SCORE entre 1% y 4%. Probabilidad intermedia.

   • Alto riesgo: puntaje SCORE igual o mayor a 5%. Probabilidad alta.
     

   Aunque el examen lo puede realizar cualquier persona en una calculadora de internet, se recomienda evaluarlo con un médico, ya que pueden existir otros factores de riesgo o antecedentes personales que influyan en el riesgo cardiovascular de cada individuo.

   Por ejemplo, un diabético controlado podría tener un índice bajo, pero el solo hecho de presentar la enfermedad siempre lo pondrá en un riesgo alto de infarto de miocardio.

   Asimismo, alguien con un riesgo alto podría caer en la tentación de automedicarse, lo que siempre es peligroso por los efectos secundarios que tienen muchos medicamentos de uso común como la Aspirina® y las estatinas si no tienen un control adecuado.

   Para calcular estos índices y para encontrar enfermedades asociadas es necesario realizar algunas pruebas de laboratorio básicas:

   • Glucosa en sangre o HbA1C para descartar o confirmar la presencia de diabetes
   • Perfil lipídico: Colesterol y Triglicéridos. Los cálculos de colesterol "bueno" o HDL y "malo" o LDL son muy importantes para establecer un manejo preventivo
   • Hemograma, sobre todo para evaluar el hematocrito o concentración de glóbulos rojos
   • Examen básico de orina para descartar daño del riñón o la presencia de glucosa (posible diabetes)
   • Otros exámenes dependiendo del criterio del médico: pruebas de función de la tiroides, radiografía de tórax, electrocardiograma
     

   Además, se realizan exámenes confirmatorios de enfermedad coronaria: prueba de esfuerzo con electrocardiograma, arteriografía coronaria, cardiología nuclear, imágenes de corazón, etc.

2. Prevención secundaria de enfermedad coronaria: es muy valiosa cuando una persona presenta angina de pecho o algún examen que evidencie la aterosclerosis coronaria o cuando ya ha presentado antes un infarto de miocardio.

   En el momento del dolor en el pecho se realizan algunos exámenes, principalmente:

   • Electrocardiograma
   • Marcadores de daño cardiaco
   • Otros: radiografía de tórax, prueba de esfuerzo, ecocardiograma
     
     

   En el primer año después de un síndrome coronario agudo se recomienda un control electrocardiográfico cada seis meses si la persona no tiene síntomas.

   Se realizan ecocardiogramas de seguimiento para ver que el músculo del corazón se esté recuperando.

   En la prevención secundaria siempre se está evaluando la posibilidad de hacer alguna intervención que evite otro infarto como, por ejemplo, una angioplastia o un bypass coronario.

   Además, se sigue insistiendo en el control adecuado de las otras enfermedades que ponen en riesgo al corazón y en los cambios en el estilo de vida: no fumar, hacer una dieta saludable y llevar a cabo una actividad física regular.

¿Cuál es el tratamiento recomendado?

El tratamiento de la enfermedad coronaria incluye una serie de medicaciones y medidas dietéticas y preventivas.

El síndrome coronario agudo requiere una atención inmediata en un centro hospitalario que cuente con una unidad coronaria y con el personal médico y los recursos técnicos para realizar dos procedimientos por lo menos:

• Trombolisis: ruptura del coágulos con medicamentos.
• Cateterismo cardiaco: ruptura del coágulo con un procedimiento quirúrgico llamado angioplastia.

Por esto, se recomienda siempre que se presente un dolor en el pecho (angina) que se prolongue más de cinco minutos y se extienda al brazo izquierdo llamar al número de emergencias para ser ubicado en un hospital con esas características.

La enfermedad coronaria crónica requiere un seguimiento particular dependiendo de si la persona no tiene síntomas, si presenta angina de pecho o si se está recuperando de un infarto de miocardio.

• Los cambios en el estilo de vida siempre son el primer paso para el tratamiento de la enfermedad coronaria.
• Medicamentos: son diferentes en cada persona y siempre se suministran según el criterio del médico.
• Seguimiento médico periódico con exámenes dependiendo del caso.

La cirugía puede conseguir corregir la obstrucción de los vasos coronarios, bien mediante bypass (derivación) o en algunos casos mediante la apertura de los vasos estrechados o angioplastia coronaria.

¿Qué es la unidad coronaria?

Una Unidad Coronaria es en realidad una Unidad de Cuidados Intensivos, en la que se ingresan pacientes que presentan problemas cardíacos graves, o que pueden acarrear graves consecuencias en caso de complicarse.

Tales procesos son, por ejemplo, la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio, determinadas arritmias cardíacas severas y la insuficiencia cardiaca congestiva que no responde a medicación.

La particularidad de la UCC (Unidad de Cuidados Coronarios), como de la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) en general, es que el paciente se halla constantemente, cada minuto de su estancia, bajo la vigilancia del equipo de Intensivos, que se compone de personal médico, enfermería, auxiliares y personal técnico.

Cuando un paciente cardiológico grave presenta una complicación, puede tratarse de eventos que evolucionen en cuestión de minutos y acaben en muerte del paciente.

Por esta razón, se recomienda el ingreso inmediato de los pacientes con riesgo de presentar complicaciones graves en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

En estas unidades, la detección rápida de problemas y la implementación inmediata de medidas para su resolución pueden aumentar significativamente las posibilidades de supervivencia del paciente.

Para esta vigilancia, se recurre a dos medios:

• El humano, la supervisión directa: el personal se encuentra continuamente en la unidad, charla con el paciente y lo observa directamente.
• El tecnológico: mediante una serie de máquinas que registran información del paciente, y la exponen para su análisis de manera continuada; además, disponen de alarmas para llamar la atención sobre sucesos que requieran especial cuidado. Se trata de los monitores.

Normalmente, aunque depende del tipo de centro, el equipo está compuesto de médicos, enfermería y auxiliares clínicos.

• Los médicos: dos especialidades diferentes suelen hacerse cargo de estas unidades: los Intensivistas, que son médicos especialistas en Cuidados Intensivos, y los Cardiólogos, especialistas en cardiología.

  Lo recomendable es que trabajen coordinada y conjuntamente. En ocasiones, si en el centro se forman especialistas, puede haber residentes (médicos que se encuentran en proceso de especialización).

• La enfermería: se trata de profesionales altamente cualificados, entrenados para detectar los problemas que puedan avecinarse en fase muy precoz, y para actuar coordinadamente con el equipo médico en su resolución.

  Además, se encargan de supervisar la monitorización, del mantenimiento de las vías venosas, de administrar la medicación y en general de las labores propias de su profesión.

• El equipo auxiliar: realiza tareas de asistencia al resto del equipo.

El paciente se halla en todo momento conectado a un monitor que se supervisa desde el control de enfermería las 24 horas del día, y cuya información se está grabando continuamente; además, en determinadas unidades hay un segundo monitor en la cabecera de la cama, que dispone de la misma información ya que se conectan en red.

Las constantes que se vigilan son, al menos, dos:

• El electrocardiograma (ECG)
• La tensión arterial (TA)

Aunque en función del tipo de paciente y de la causa del ingreso existen muchos otros parámetros que pueden requerir monitorización.

Además, como las principales causas de ingreso se relacionan con la falta de oxígeno en el tejido cardiaco, es habitual que se opte por proporcionar oxígeno extra al paciente a través de mascarilla u otros medios de suministro.

Generalmente, se recibe oxígeno por una mascarilla, y se reciben sueros y medicación por de una vena del brazo.

Si ocurre alguna eventualidad grave, como que el corazón se pare (parada cardiaca), o que ocurra una fibrilación ventricular, serán necesarios pasos más espectaculares, como las maniobras de resucitación cardiopulmonar, la desfibrilación eléctrica, o el uso de una serie de medicamentos especiales para estas situaciones urgentes.

Todo ello se realiza de manera sincronizada por el equipo encargado del seguimiento del paciente, de acuerdo a normas internacionales de manejo de estas situaciones, y que se aplican de manera homogénea.