Medicamentos anticoagulantes

¿Qué deberíamos saber?

Los fármacos anticoagulantes o antitrombóticos son medicamentos que actúan como bloqueantes de la coagulación o de la agregación de las plaquetas o se utilizan para romper un coágulo ya formado.

Su objetivo final es evitar que se presente o que repita una trombosis (formación de un coágulo) o una embolia (desprendimiento de un coágulo) y ocasione graves enfermedades por obstrucción de la circulación de la sangre.

Por supuesto, el principal riesgo de estos medicamentos es el exceso de sangrado.

¿Cuáles son los principales tipos de medicamentos para prevenir la trombosis?

Existen tres tipos de medicamentos antitrombóticos:

• Anticoagulantes
• Antiagregantes plaquetarios
• Fibrinolíticos o trombolíticos

1. Medicamentos anticoagulantes: en general, no permiten que la sangre se coagule actuando sobre alguno de los pasos de la llamada cascada de coagulación que es un proceso muy complejo.

   Existen dos tipos de medicamentos anticoagulantes:

   • Anticoagulantes parenterales o inyectables:

     Heparina no fraccionada: alarga el tiempo de coagulación y se administra mediante inyección subcutánea o endovenosa.

     La heparina es un mucopolisacárido con un peso molecular medio de 7.000 a 40.000, de origen de pulmón de vaca o de mucosa intestinal de cerdo. La potencia difiere según el origen, pero hoy en día vienen estandarizadas en UI (unidades internacionales), por lo que se pueden comparar solo con este índice.

     Hay dos sales (cálcica y sódica) que no se diferencian especialmente. Las cálcicas se usan vía subcutánea por ser menos dolorosa que la otra pero se pueden utilizar ambas endovenosas. Nunca intramuscular.

     La Heparina se utiliza cuando se precisa de acción anticoagulante rápida y por poco tiempo. En la prevención de trombosis venosas de cirugía se utiliza a bajas dosis, 5.000UI, dos horas antes de la intervención y después cada 12 horas hasta el alta del paciente.

     Durante el uso de la heparina es necesario tomar exámenes periódicos de coagulación: tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).

     Una vez que se da de alta al paciente se deja con anticoagulantes orales.

     Heparinas de bajo peso molecular: son fragmentos de peso molecular entre 3.500 y 6.000, con ello tiene una vida más larga y aumenta su biodisponibilidad.

     Tienen una menor inhibición de la agregación plaquetaria. No sustituyen a las heparinas tradicionales sino que, en terapias de baja dosis, son más cómodas por que se aplican una sola vez al día por vía subcutánea.

     Han ido reemplazando a la heparina en casi todas sus indicaciones porque son más seguras y no necesitan seguimiento con laboratorios.

     En terapias de altas dosis se utilizan las heparinas tradicionales.

     Fondaparinux: Es un medicamento anticoagulante sintético que se utiliza principalmente en Europa.

     Inhibidores directos de la trombina como lepirudina, desirudina, bivalirudina y argatrobán.

     Se utilizan principalmente en pacientes que, al utilizar heparinas, presentan trombocitopenia (plaquetas bajas) en especial cuando se necesita evitar formación de coágulos como después de una cirugía ortopédica grande (reemplazo de cadera, por ejemplo) o durante de una angioplastia coronaria.

   • Anticoagulantes orales:

     Cumarínicos: Warfarina y acenocumarol.

     Son antagonistas de la vitamina K.

     Con el uso prolongado de estos medicamentos se hace un seguimiento con laboratorios para verificar que el efecto anticoagulante sea adecuado, pero no sea exagerado.

     El examen es el tiempo de protrombina con INR que expresa qué tanto se espera que el tiempo de coagulación se alargue.

     Usualmente se toma el examen de TP/INR cada 3 a 4 semanas si el control es adecuado y se va ajustando la dosis: si es muy bajo se aumenta un poco y si es muy alto, se disminuye y se hace un nuevo control.

     Para mayor comodidad, muchos pacientes que utilizan warfarina o acenocumarol por muy largo tiempo pueden contar con un aparato llamado coagulómetro en su casa.

     En estos casos, el examen se extrae de sangre capilar (pinchando la yema de un dedo) colocando la gota de sangre en una tirilla que es leída por el aparato que calcula el INR de manera automática.

     También es importante el hecho de que muchos medicamentos y alimentos pueden interactuar con la warfarina aumentando o disminuyendo su acción como: aspirina®, acetaminofén, varios antiácidos, muchos antibióticos y antimicóticos, ibuprofeno, ajo, té verde, Hierba de San Juan, vitamina E y otros.

     Dabigatrán: inhibidor de la trombina.

     Rivaroxabán y apixabán: inhibidores del factor Xa.

     En estos nuevos medicamentos no es obligatorio hacer el control del tiempo de coagulación porque tienen un efecto mucho más predecible que la warfarina.

2. Medicamentos antiagregantes plaquetarios: impiden que las plaquetas, un tipo de células de la sangre, se acumulen y se agrupen y así evitan que la sangre se coagule.

   Se usan principalmente para evitar embolismos arteriales porque estos involucran mucho a las plaquetas en su formación.

   En la actualidad existen varios tipos de antiagregantes plaquetarios:

   • Ácido acetilsalicílico (Aspirina®)

   • Tienopiridinas como el clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y cangrelor.

     La triclopidina fue el primer antiagregante de este grupo, pero su uso ha disminuido porque los otros medicamentos son más eficaces y tienen menos efectos secundarios, en especial la neutropenia (disminución de un grupo de glóbulos blancos llamados neutrófilos).

     En algunas situaciones de alto riesgo se pueden utilizar dos tipos de antiagregantes antiplaquetarios juntos por algún tiempo (usualmente Aspirina ® y clopidogrel), por ejemplo en ciertos casos de angina inestable (dolor torácico que puede indicar un infarto de miocardio inminente) o cuando hay necesidad de colocar prótesis metálicas (stents) en una arteria durante un cateterismo cardiaco.

   • Dipiridamol: puede venir combinado con Aspirina® y se utiliza para prevención de ictus en personas con accidente isquémico transitorio.

   • Un grupo diferente de antiagregantes plaquetarios que se utilizan por vía intravenosa son los antagonistas de los receptores de GPIIb/Illa como el abciximab, el eptifibátido y el tirofibán.

     Estos medicamentos se utilizan, por ejemplo, antes de una angioplastia coronaria (cirugía para desobstruir una arteria coronaria antes o durante un infarto de miocardio) y durante una angina inestable con alto riesgo de convertirse en infarto.

   • El Vorapaxar es otro antiagregante utilizado en casos muy puntuales porque tiene un muy alto riesgo de sangrado que puede poner en peligro la vida.

3. Medicamentos trombolíticos o fibrinolíticos:

   Los fibrinolíticos que se usan actualmente son la estreptocinasa, el complejo activador de estreptocinasa de plasminógeno acilado (anistreplasa), la urocinasa, el activador del plasminógeno hístico recombinante (rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator), conocido como alteplasa o activasa, y dos derivados recombinantes del rt-PA: la tenecteplasa y la reteplasa.

   Son medicamentos que destruyen coágulos ya formados en arterias o venas vitales y buscan restaurar la circulación de la sangre lo más pronto posible en situaciones de emergencia.

   Se pueden aplicar por vía intravenosa o a través de un catéter directamente en el trombo.

   Tienen tres indicaciones muy específicas para su uso intravenoso:

   • Infarto de miocardio
   • Accidente cerebrovascular o ictus isquémico
   • Embolismo pulmonar masivo
     
     

   En embolismo arterial y trombosis venosa profunda de las piernas se pueden destruir los trombos con cateterismo directamente en su sitio.

   En general, este tipo de medicamentos se deben administrar entre 60 y 90 minutos después del inicio de los síntomas para ser realmente efectivos.

¿Cuáles son las precauciones y los riesgos con los medicamentos para prevenir la trombosis?

En general, se dan las siguientes recomendaciones a los pacientes anticoagulados:

• Hacer controles médicos periódicos y de laboratorio según lo considere el médico.
• Suspender los medicamentos solo bajo orden médica que suele ser antes de procedimientos que vayan a producir mucho sangrado.
• Consultar de inmediato ante los signos de cualquier sangrado anormal: orina roja, heces negras o con sangre, sangrado menstrual excesivo, cefalea (dolor de cabeza) intensa, dolor abdominal intenso, dolor intenso en una articulación, sobre todo después de un trauma, hematomas o moretones fáciles, tos con sangre (hemoptisis), cambios súbito de la visión, vómito de sangre.
• Consultar al médico en caso de fiebre, diarrea intensa, aumento de sangrado de las encías (gingivorragia).

Entre los principales riesgos de estos medicamentos están:

• El principal riesgo de la Aspirina ® es el sangrado del estómago.
• En el caso de otros antiagregantes plaquetarios podría haber riesgo de daños en el riñón o sangrados fáciles que hay que vigilar.
• Entra las complicaciones producidas por el uso de heparina están, además del sangrado, la trombocitopenia (disminución del número de plaquetas en la sangre), la osteoporosis y el aumento de las transaminasas (enzimas del hígado).
• Las heparinas de bajo peso molecular también presentan estas complicaciones, pero con mucha menor frecuencia, por lo cual ahora se utilizan en casi todos los casos en los que antes se utilizaba la heparina. En caso de sangrado excesivo con las heparinas, el antídoto utilizado es el sulfato de protamina. En caso de hemorragia por fondaparinux, el anticoagulante sintético, no se cuenta con tratamiento específico.
• La warfarina puede producir defectos congénitos en el feto, por lo cual no se debe usar en el embarazo.
• Los anticoagulantes orales nuevos tienden a producir más dispepsia (malestar digestivo) y hemorragia digestiva y tampoco se pueden usar en mujeres embarazadas o lactando.
• Los fibrinolíticos pueden producir reacciones alérgicas e hipotensión arterial (disminución de la presión arterial) de fácil manejo.

Componentes activos y nombres comerciales de medicamentos anticoagulantes