Sífilis

¿Qué es la sífilis?

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por una bacteria que puede presentarse de forma aguda o crónica.

Sigue siendo una enfermedad muy frecuente con más o menos once millones de casos nuevos de sífilis al año en todo el mundo y, lamentablemente, con 500.000 casos de complicaciones en embarazos en ese mismo tiempo (sífilis congénita).

Predomina en zonas de África, China, Suramérica y el sudeste asiático, pero desde el año 2000 se ha visto un aumento progresivo de casos en países desarrollados.

¿Cuál es la causa que lo provoca?

Está causada por una bacteria espiroqueta llamada Treponema Pallidum. Esta bacteria es sensible a la Penicilina Benzatínica.

¿Cómo se contagia?

Las formas de contagio más conocidas son:

• Relaciones sexuales: Se produce por el contacto directo con una persona infectada con lesiones activas: chancro, condiloma plano, lesiones en piel y mucosas.
• Transfusiones sanguíneas y trasplante de órganos: Es poco frecuente.
• Sífilis congénita: a través de la infección de la madre durante el embarazo.

¿Qué tipos existen?

La sífilis tiene diferentes etapas con características diferentes en cada una:

• Sífilis primaria:
  
  

  Luego del contagio, hay un periodo de incubación que puede ir de 10 a 90 días (promedio de 21 días). Este periodo puede ser tan largo que algunas personas olvidan su contacto sexual.

  Después de este tiempo, el paciente puede presentar el chancro sifilítico o primario que aparece en el sitio donde la persona recibió la infección.

  Este chancro es una úlcera o erosión de la piel con ciertas características:

  • 5 a 15 mm de diámetro
  • Por lo general única
  • Redondeada, lisa, dura
  • No purulenta
  • Rara vez duele
    
    

  En hombres heterosexuales, el chancro se ubica en el pene.

  En hombres homosexuales, los sitios de presentación del chancro son, además del pene, el ano, el recto y la boca.

  En mujeres, el chancro preferentemente se ubica en la vulva (zona externa de los genitales) y el cérvix (cuello del útero).

  Es frecuente pasar inadvertidas muchas lesiones en varones homosexuales y mujeres.

  Si el chancro se ubica en el ano o en los genitales externos, se presentan, además, adenopatías no dolorosas (ganglios aumentados de tamaño) en la ingle.

  El chancro duro de la sífilis pertenece al grupo de infecciones de transmisión sexual caracterizadas por la presencia de úlceras genitales, anales o perianales, por lo cual la Organización Mundial de la Salud OMS recomienda siempre hacer el diagnóstico diferencial con el chancro blando, herpes genital, linfogranuloma venéreo (forma de clamidiasis) y granuloma inguinal (donovanosis).

  Si no hay tratamiento de la sífilis primaria, el chancro cura solo en más o menos 4 a 6 semanas, pero la bacteria sigue multiplicándose en la sangre.

  Las adenopatías pueden persistir durante meses.

• Sífilis secundaria:
  
  

  Se produce cuando el paciente no ha recibido ningún tratamiento en la sífilis primaria.

  De seis a ocho semanas después de que el chancro cicatriza, aparecen en muchos enfermos manifestaciones cutáneas que son:

  • Roséola sifilítica: manchas rosadas en el tórax y hombros que luego se convierten en pequeñas pápulas que pueden extenderse incluso a las palmas de las manos y las plantas de los pies. A veces las pápulas se llenan de pus: son pústulas y se conocen como sifílides.
  • Condiloma plano o latum que es una lesión grande, color gris que generalmente se ubica en zonas húmedas y calientes como la zona alrededor del ano, la vulva y el escroto. Son muy infectantes por contener muchos treponemas.
  • Placas mucosas: Erosiones indoloras en boca y genitales.
    
    

  Este cuadro se acompaña de adenopatías generalizadas no dolorosas (ganglios crecidos cervicales, axilares, inguinales), donde, al igual que la tuberculosis, es una gran simuladora de enfermedades.

  Otros síntomas que se pueden presentar en la sífilis secundaria son:

  • Dolor de garganta
  • Fiebre
  • Pérdida de peso
  • Malestar general
  • Anorexia (pérdida de apetito)
  • Dolor de cabeza
  • Meningismo (síntomas parecidos a la meningitis: dolor de cabeza y rigidez de la nuca)
    
    

  En esta etapa pueden presentarse como complicaciones la meningitis, alteraciones del hígado y el riñón, gastritis y lesiones del recto, artritis, alteraciones del oído (sordera y vértigo) y trastornos graves de los ojos: neuritis óptica y uveítis.

  En una de cada cuatro personas, se puede presentar este cuadro de sífilis secundaria recurriendo más o menos una vez al año.

  En algunas personas, la sífilis primaria y la secundaria ocurren tan rápido que los síntomas de ambas se pueden presentar al tiempo, por ejemplo en enfermos de VIH.

  Si no recibe un tratamiento, este cuadro desaparece en un periodo de uno a seis meses y comienza la fase latente en la cual no hay ningún síntoma.

• Sífilis latente:
  
  

  El paciente no tiene síntomas, pero presenta una prueba de laboratorio positiva para sífilis porque hay treponemas en la sangre.

  A veces se sospecha por los antecedentes de las lesiones primarias o secundarias o se diagnostica cuando una mujer está embarazada o tiene un recién nacido con sífilis congénita.

• Sífilis terciaria o tardía:
  
  

  No es común hoy en día, gracias al consumo extendido de antibióticos, pero se calcula que más o menos el 33% de las personas con sífilis sin tratamiento en las dos primeras etapas pueden llegar a presentar una o varias de estas cuatro manifestaciones:

  • Neurosífilis asintomática: La persona no se ve enferma, pero se detectan bacterias en un examen del líquido cefalorraquídeo (líquido del cerebro y la médula espinal), que podrían convertirse en lesiones graves. Esto es particularmente importante en personas con bajas defensas como los enfermos de VIH.
  • Neurosífilis sintomática: Puede pasar menos de un año para que la persona presente una meningitis, pero hasta 20 años para presentar parálisis por lesiones del cerebro y aun hasta 30 años para presentar el tabes dorsal (daño importante en los nervios que impiden caminar bien, controlar la orina y generan problemas graves de visión).
  • Sífilis cardiovascular: Aneurisma aórtico, insuficiencia aórtica.
  • Sífilis benigna tardía (gomas): Las gomas son lesiones granulomatosas (nódulos o úlceras) que se pueden presentar en cualquier órgano del cuerpo incluido el cerebro. Lo más frecuente es que estén en la piel y los huesos.

¿Cómo se puede detectar?

El diagnóstico más confiable, se hacía con el llamado análisis de campo oscuro en el cual se toman tres muestras provenientes del chancro y se observan con una placa cubriendo la luz del microscopio para visualizar a las espiroquetas en movimiento.

Como tiene dificultades técnicas y necesita ser realizado por alguien experto para ser confiable, ha sido desplazado por las técnicas de laboratorio.

Se realizan dos tipos de pruebas: no treponémicas y treponémicas.

• Las no treponémicas son inespecíficas e investigan la presencia de anticuerpos llamados reaginas.
  • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) cuantitativo.

  Es una técnica sencilla y poco costosa. Da positiva entre los días 10 y 20 de aparición del chancro.

  El VDRL cuantitativo permite seguir la evolución y respuesta al tratamiento. Su negativización es tanto más tardía cuanto más se demoró el tratamiento.

  En determinadas situaciones (infecciones bacterianas, virales o parasitarias, anemias hemolíticas, enfermedades autoinmunes, después de vacunaciones, embarazo, drogadicción) puede dar falsos positivos.

  • RPR (Rapid Plasma Reagin)
    
    
• Las pruebas treponémicas son más específicas, pero las técnicas son más difíciles y costosas.

  Utiliza como antígeno el treponema de la cepa Nichols.

  • FTA abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) Esta prueba se usa como confirmatoria cuando hay dudas frente a un VDRL débilmente positivo o que puede ser falso positivo.
    
    Es la primera reacción en volverse positiva.
    
    No es útil para seguir la evolución porque a menudo persiste positivo por toda la vida del enfermo tratado y curado.
    
    
  • Test de hemaglutinación (TPHA) que es simple, sensible y específico. Los falsos positivos no pasan de 0,1%. La positividad aparece al 8º día del chancro pero su sensibilidad en la sífilis primaria es inferior a la del FTA abs.

¿Cuál es el tratamiento recomendado?

El tratamiento se realiza con penicilina benzatínica porque alcanza concentraciones no solo en sangre sino en otros fluidos del cuerpo. No se recomienda usar ni penicilina procaínica intramuscular ni penicilina oral como primera opción.

Si se conoce la etapa de la enfermedad la recomendación es la siguiente.

• Sífilis primaria y secundaria: Penicilina benzatínica intramuscular dosis única de 2.400,000 U - En niños se calcula la dosis según el peso corporal.
• Sífilis latente temprana (menos de un año del contagio): Igual que la anterior.
• Sífilis latente tardía o tiempo de evolución desconocido: Penicilina benzatínica, con 3 administraciones cada 7 días a dosis de 2.400,000 U.
• Sífilis terciaria sin neurosífilis: Igualmente en tres dosis.

Los manejos de los casos complicados son intrahospitalarios con penicilina intravenosa.

Es un tratamiento muy eficaz. Los resultados tienen que volverse negativos entre los 6 meses y 1 año.

En personas alérgicas a la penicilina se pueden dar alternativas con doxiciclina, tetraciclina o ceftriaxona con un seguimiento estrecho con exámenes de laboratorio.

Sin embargo, en caso de que sea una mujer embarazada alérgica a la penicilina, la indicación es desensibilizarla a esta alergia y colocar la dosis de penicilina benzatínica correspondiente porque no existe otro tratamiento que funcione de manera confirmada para evitar la sífilis congénita.

La desensibilización a la penicilina se hace en un ámbito hospitalario y consiste en dar dosis progresivamente más concentradas de penicilina oral comenzando por unas muy bajas hasta que la persona ya no sea alérgica a la penicilina.

El tratamiento de la pareja o parejas sexuales es fundamental, así como la búsqueda activa de otras infecciones de transmisión sexual: VIH, gonorrea y clamidias, principalmente.

¿Qué es la sífilis congénita?

Anteriormente se pensaba que el treponema no pasaba por la placenta hasta la semana 16. Ahora se sabe que es hasta la semana 8 de embarazo, pero se cree que pasa en cualquier momento.

Actualmente, todas las mujeres embarazadas deben realizar una prueba VDRL en la primera visita al médico y, en áreas donde la sífilis es muy frecuente o si presentan alto riesgo de contagio, otra prueba a las 28 semanas y en el momento del parto si las anteriores son negativas.

El tratamiento se debe administrar lo más tempranamente posible en caso de diagnóstico de la enfermedad y se debe hacer seguimiento con ecografías y medicina fetal si se sospecha la afectación del feto.

Todo recién nacido con hidrops (retención de líquidos) o ictericia neonatal de causa no establecida debería ser valorado para descartar sífilis congénita.

Se presentan dos formas de sífilis congénita:

• Precoz, donde el niño se caracteriza por presentar sepsis, después shock y finalmente muerte, o también dermatitis, rinitis, fiebre, vómitos y diarreas.
• Tardía, se manifiesta con las siguientes características: dientes de Hutchinson, tibia en sable, nariz en silla de montar, retardo en el crecimiento.

El tratamiento en los niños se realiza con penicilina sódica, donde la transmisión al niño puede ser en cualquier etapa (primaria, secundaria y/o terciaria). También la madre debe ser tratada.